Приложение N 2
к Правилам
проведения предполетного
и послеполетного досмотров
(п. п. 74, 116)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 19.08.2019 N 271)
Образец
АКТ N ____
обнаружения и изъятия у пассажира и члена экипажа
воздушного судна при производстве досмотра
запрещенных к перевозке опасных грузов,
предметов или веществ
Аэропорт ______________ ___________ "__" ___________ 200_ г.
(наименование аэропорта)
Я, ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование должности, инициалы, фамилия)
составил настоящий акт о том, что пассажиру ______________ _______
(фамилия, имя,
отчество)
следующему рейсом N _____ до аэропорта ______________ ____________
(наименование аэропорта)
было предложено предъявить возможно имеющиеся у него предметы
или вещества, запрещенные к перевозке на борту воздушного судна.
Пассажир ______________ __________________ заявил, что запрещенные
(инициалы, фамилия)
к перевозке на воздушных судах предметы или вещества у него
имеются (не имеются) (нужное подчеркнуть).
Произведенным досмотром багажа, вещей, находящихся при
пассажире, личным досмотром (нужное подчеркнуть) пассажира
______________ ______ ______________ ________________________
(инициалы, фамилия)
обнаружены и изъяты запрещенные к перевозке на борту воздушного
судна: ______________ ______ ______________ ___________________
(подробно указать, что изъято, в каком количестве,
______________ ______ ______________ ________________________
состояние упаковки, отличительные признаки, приметы, и т.д.)
которые пассажир пытался провезти, чем нарушил нормы, правила
и процедуры по авиационной безопасности.
Факт изъятия удостоверяют свидетели:
1. ______________ ______ ______________ ______________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
2. ______________ ______ ______________ ______________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
Подписи свидетелей: 1. ______________ _______
2. ______________ _______
______________ ________ ______________ ______ _____________
(подпись пассажира) (подпись лица, составившего акт)
Сведения о пассажире:
1. Фамилия, имя, отчество ______________ ______ _________________
2. Год и место рождения ______________ ______ ___________________
3. Место работы, службы или учебы ______________ _________________
(наименование предприятия,
______________ ______ ______________ ________________________
учреждения, адрес)
4. Место жительства ______________ ______ ______________ ________
Документ, удостоверяющий личность ______________ _________________
(наименование документа,
номер, кем и когда выдан)
Объяснение пассажира: ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Данные сведения и объяснение записаны с моих слов правильно, копию
акта получил.
______________ ______ _____________
(подпись пассажира)
______________ ______ _____________
(подпись лица, составившего акт)
Изъятые вещества и предметы, указанные в акте, переданы на
склад временного хранения, (нужное подчеркнуть).
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
принявшего изъятое)
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
сдавшего изъятое)
