В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения (Росздравнадзор)
адрес: ______________ _________________
телефон: _____________, факс: _________
адрес электронной почты: ______________
от ______________ ______ _____________
(наименование организации)
адрес: ______________ _________________
телефон: _____________, факс: _________
адрес электронной почты: ______________
Акт N ___
об уничтожении лекарственных средств
от "___"____________ ___ г. <1>
Комиссия в составе:
______________ ______ ______________ ____________________ ________;
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ ________;
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
в соответствии с п. 12 Правил уничтожения изъятых фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2020 N 1447, и п. 4 ст. 59 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" составила настоящий акт о том, что на основании ______________ ______ ______________ ____________________ ______ (обоснование уничтожения лекарственных средств) "___"___________ ___ г. в ______________ ______ ______________ __________________ (указать место уничтожения) были уничтожены следующие лекарственные средства:
наименование лекарственная форма дозировка единицы измерения серия количество сведения о таре (или упаковке)
Наименование производителя лекарственных средств: __________________.
Сведения о владельце лекарственных средств: ______________ _________.
Способ уничтожения лекарственных средств: ______________ ___________.
Настоящий акт составлен в ____ (___________) экземплярах <2>.
Подписи лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств:
______________ _______ /______________ ______ _____________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ______ _____________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______ /______________ ______ _____________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 13 Постановления Правительства Российской Федерации от 15.09.2020 N 1447 "Об утверждении Правил уничтожения изъятых фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств" акт об уничтожении лекарственных средств составляется в день уничтожения фальсифицированных лекарственных средств, и (или) недоброкачественных лекарственных средств, и (или) контрафактных лекарственных средств.
<2> В соответствии с п. 13 Постановления Правительства Российской Федерации от 15.09.2020 N 1447 "Об утверждении Правил уничтожения изъятых фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств" количество экземпляров акта определяется по числу сторон, принимавших участие в уничтожении указанных лекарственных средств. Акт подписывается всеми лицами, принимавшими участие в уничтожении указанных лекарственных средств, и заверяется печатью организации, осуществившей уничтожение лекарственных средств, или в случае, указанном в п. 10 Правил уничтожения изъятых фальсифицированных лекарственных средств, недоброкачественных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2020 N 1447, - владельцем недоброкачественных лекарственных средств.
