Приложение N ____
к Договору хранения пищевых продуктов
от "___"__________ ____ г. N ____
Акт
об утрате, недостаче или повреждении товара
В соответствии с п. ___ Договора хранения пищевых продуктов от "___"___________ ____ г. N ______ комиссией в составе ______________ _________________ (Ф.И.О. представителя Поклажедателя) и ______________ ______ _____________ (Ф.И.О. представителя Хранителя), а также ______________ ______________ (Ф.И.О., должность) составлен настоящий Акт о нижеследующем:
"___"_________ ____ г. выявлена утрата (варианты: недостача, повреждение) товара, принадлежащего ______________ ______ _____________ (наименование или Ф.И.О. Поклажедателя, ИНН, адрес) (далее - Поклажедатель) и хранящегося на складе ______________ ____________ (наименование Хранителя, ИНН, адрес) (далее - Хранитель) по адресу: ______________ ______________.
Дата, время, ч мин.
Приема товара на хранение Последней проверки товара Обнаружения утраты, недостачи или повреждения товара
1.
2.
3.
По товаросопроводительным документам значится:
Отметка об опломбировании товара, состояние пломб и содержание оттиска Количество мест Вид упаковки Наименование товара или номера контейнеров и т.д. Единица измерения Масса брутто товара по документам Особые отметки в накладной
Поклажедателя Хранителя
1 2 3 4 5 6 7 8
Сведения о расхождении:
Расхождения по количеству мест и массе в актируемой партии товара, обнаруженные на складе Количество мест Масса, кг Степень заполнения тарного места, контейнера и т.п.
брутто тара нетто
По документам Поклажедателя
Фактически на складе
Расхождение (+, -)
Сведения об утрате, недостаче:
Товар (наименование) Номер места Единица измерения По документам поставщика значится
наименование код по ОКЕИ артикул товара сорт количество (масса) цена, руб. коп. сумма, руб. коп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Сведения о повреждении:
Товар (наименование) Номер места Единица измерения Повреждения
наименование код по ОКЕИ артикул товара сорт Характер повреждений Причина повреждений Снижение стоимости, руб. коп.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Условия хранения товара на складе до обнаружения утраты, недостачи или повреждения: ______________ ______________.
Сведения о температуре на складе (в контейнере и т.д.), град. C ____.
Состояние тары и упаковки, маркировка мест, товара и тары в момент внешнего осмотра товара (продукции): ______________.
Содержание наружной маркировки тары и другие данные, на основании которых можно сделать выводы о том, в чьей упаковке предъявлен товар (поклажедателя или изготовителя) ______________ _____________.
Дата вскрытия тары: "___"__________ ____ г.
Фактически оказалось Брак Бой Отклонения Номер паспорта
количество (масса) сумма, руб. коп. количество (масса) сумма, руб. коп. недостача излишки
артикул товара сорт количество (масса) цена, руб. коп. сумма, руб. коп.
количество (масса) сумма, руб. коп. количество (масса) сумма руб. коп.
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
и т. д.
Определение количества товара проводилось ______________ ____________ (взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п., место определения количества товара (продукции)).
Взвешивание товаров проводилось на исправных весах, поверенных в установленном порядке. Сведения об исправности весоизмерительных приборов (тип весов, год клеймения):
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ______________________.
Другие данные: ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ______________________.
По остальным товарно-материальным ценностям, перечисленным в сопроводительных документах Поклажедателя, расхождений в количестве и качестве нет.
Подробное описание дефектов, характер утраты, недостачи, повреждения товара, излишков, ненадлежащего качества, брака (боя) и мнение комиссии о причинах их образования:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ______________________.
Заключение комиссии: ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ______________________.
Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание Акта, содержащего данные, не соответствующие действительности.
Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по ____ для каждой из Сторон.
Председатель комиссии:
_____________ (место работы, должность) _______ /_______ / (подпись/Ф.И.О.)
Члены комиссии:
_____________ (место работы, должность) ______ /________ / (подпись/Ф.И.О.)
_____________ (место работы, должность) ______ /________ / (подпись/Ф.И.О.)
Поклажедатель:
_____________ /___________________ / (подпись/Ф.И.О.)
Хранитель:
_____________ /__________________ / (подпись/Ф.И.О.)
