об оказанных услугах (приложение к договору оказания услуг страхового брокера страховщику)
Приложение N ____
к Договору оказания услуг
страхового брокера
от "___"_________ ____ г. N ______
Акт
об оказанных услугах
г. _______________ "___"________ ____ г.
______________ ________ (наименование или Ф.И.О.) в лице ____________ (должность, Ф.И.О.), действующ___ на основании ________________ (Устава, доверенности, паспорта), именуем__ далее "Страховой брокер", лицензия N ____, выдана ______________ ______________ (наименование органа, выдавшего лицензию), с одной стороны и ______________ _________ (наименование), именуем__ далее "Страховщик", лицензия N ___, выдана ___________________ (наименование органа), в лице ______________ _______ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ___________________ (Устава, доверенности, паспорта), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", подписали настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с Договором оказания услуг страхового брокера от "___"__________ ____ г. N _____ (далее - Договор) Страховой брокер оказал Страховщику следующие услуги:
N п/п Содержание услуги Единица измерения Объем (количество) оказанных услуг Стоимость за единицу измерения, руб. Сумма, руб.
1
2
3
Итого
2. Услуги оказаны в соответствии с условиями Договора в полном объеме и в срок. Стороны взаимных претензий не имеют.
Вариант. 2. Страховщик имеет следующие претензии к оказанным Страховым брокером услугам: _____________. Стороны установили следующий порядок устранения претензий (недостатков): ______________ ______ ______________ ________.
3. Стоимость услуг Страхового брокера составила _______ (______________) рублей.
4. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой Стороны, и является основанием для проведения расчетов Страховщика со Страховым брокером за оказанные услуги.
Подписи Сторон
Страховщик:
______________ ________ /___________________ (подпись/Ф.И.О.)
Страховой брокер:
______________ ________ /___________________ (подпись/Ф.И.О.)
