Судно ______________ ______ ______________ ____________
(наименование, номер, порт приписки, флаг)
Акт о рождении N ______ <1>
ребенка на судне
от "___"__________ ____ г.
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О РОДИВШЕМСЯ РЕБЕНКЕ │
├────────────── ─┬────────────────── ─┬──── ─┬────────────────────────────┤
│1. Фамилия │ │2. Имя│ │
├────────────── ─┼────────────────── ─┼──── ─┼────────────────────────────┤
│3. Отчество │ │4. Пол│ │
├────────────── ─┼────────────────── ─┼──── ─┼────────────────────────────┤
│5. Дата рождения│"___"_______ ____ г.│Время │___ часов ___ минут │
├─────────────── ┴─────────────────── ┴───── ┴────────────────────────────┤
│6. Место рождения ___________ (ближайший населенный пункт или координаты)│
├─────────────────────────────────── ─┬──────── ──────────────────────────┤
│7. Количество родившихся детей │8. Живорожденный или │
│ (один, двойня или более детей) │ мертворожденный │
├───────────────────────── ─┬──────── ┴─────── ─┬─────────────────────────┤
│9. Запись в судовом журнале│N _________________│Дата "___"_______ ____ г.│
├───────────────────────── ─┼────────────────── ┴─────────────────────────┤
│10. Роды принял │______________ ______ ______________ _______│
│ │ (судовой врач, член экипажа или Ф.И.О. │
│ │ иного лица, адрес) │
├───────────────────────── ─┼────────────────── ──────────────────────────┤
│11. Свидетели │11.1. ______________ ______ ________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего │
│ │ во время родов или при составлении акта)│
│ │11.2. ______________ ______ ________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего│
│ │ во время родов) │
├────────────────────────── ┴─────── ─┬──────── ──────────────────────────┤
│ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│12. Фамилия │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│13. Имя │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│14. Отчество │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│15. Дата рождения "___"______ ____ г.│ "___"______ ____ г. │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│16. Место рождения │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│17. Гражданство │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│18. Национальность │ │
│(графа заполняется по желанию │ │
│заявителя) │ │
├─────────────────────────────────── ─┼──────── ──────────────────────────┤
│19. Место жительства │ │
├─────────────────────── ─┬────────── ┴──────── ──────────────────────────┤
│20. Сведения об отце │а) Свидетельства о государственной регистрации │
│ указаны на основании:│ брака N _____ от "___"_______ ____ г. │
│ │ │
│ │______________ ______ ______________ ________│
│ │ (наименование органа записи актов │
│ │ гражданского состояния) │
│ ├──────────────────── ──────────────────────────┤
│ │б) заявления матери от "___"_______ ____ г. │
│ │ │
│ │ _____________│
│ │ (подпись) │
├──────────────────────── ┴──────────────────── ──────────────────────────┤
│21. Фамилия, имя, отчество, место жительства капитана судна _____________│
│ (подпись) │
│ │
│ М.П. │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│22. Иные сведения и служебные отметки │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┘
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 1 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации в каждом случае рождения на судне ребенка или в каждом случае смерти на судне капитан обязан составить соответствующий акт при участии двух свидетелей и врача, если он имеется на судне, а также сделать запись в судовом журнале.
