Приложение N _______
к Договору на организацию реконструкции
(переоборудования, модернизации) судна
от "__"___________ ____ г. N _______
АКТ
о предварительной приемке технологического оборудования
и систем судна ______________ ______ ______________
(N проекта, наименование и тип судна)
г. ________________
"__"___________ ____ г.
Во исполнение Договора на организацию реконструкции (переоборудования, модернизации) судна от "__"___________ ____ г. N ____ приемочная комиссия в составе:
1. Председатель комиссии ______________ ______ ______________ _______.
(должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии, представители от:
2. Судоверфи (судоремонтного завода) ______________ __________________.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
3. Заказчика ______________ ______ ______________ __________________.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
4. Проектной организации ______________ ______ ______________ _______.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
5. Исполнителя ______________ ______ ______________ ________________.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
6. Субподрядных организаций: ______________ ______ __________________.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
7. Привлеченных организаций: ______________ ______ __________________.
(наименование, должность, Ф.И.О.)
8. Капитана судна ______________ ______ ______________ _____________,
(Ф.И.О.)
по окончании реконструкции (переоборудования, модернизации) на судоверфи
______________ ________ судна ______________ ______ ______________ ______:
(указать судоверфь) (тип и наименование судна)
1. Завод и год постройки ______________ ______ _____________.
2. Проектант и номер проекта ______________ ________________.
3. Назначение и класс судна ______________ _________________.
4. Длина наибольшая ______________ ______ _________________.
5. Длина между перпендикулярами ______________ _____________.
6. Ширина по миделю ______________ ______ _________________.
7. Высота борта до главной палубы ______________ ___________.
8. Осадка порожнем носом/кормой ______________ _____________.
9. Водоизмещение порожнем ______________ ___________________.
10. Марка главного двигателя ______________ ________________.
11. Завод-изготовитель ______________ ______ ______________.
12. Диаметр и вес винта ______________ ______ _____________.
13. Флаг: ______________ ______ ______________ ___________.
14. Место регистрации: ______________ ______ ______________.
15. Радиопозывные: ______________ ______ __________________.
16. Регистровый тоннаж: ______________ ______ _____________.
17. Судно принадлежит Заказчику на праве собственности (или ином
праве), что подтверждается Свидетельством о государственной регистрации
права на судно: серия _______ N ________, выданным "__"___________ ____ г.
______________ __________________.
(наименование органа)
18. Свидетельство о праве плавания под флагом Российской Федерации ______________ _____________ после проведения испытаний вновь установленного технологического оборудования и систем на соответствие его техническим требованиям и правильности осуществления монтажных работ установила следующее:
1) выявлено:
Наименование оборудования Технические требования Вид испытаний Замечания по результатам испытаний Оценка технической готовности
2) особые замечания: ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ______________________;
3) на основании результатов испытаний комиссия считает судно предварительно принятым в техническую готовность для приемо-сдаточных испытаний;
4) приложения: протоколы испытаний - на _____ листах.
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
Член комиссии: Член комиссии:
_________________ ______________ ______
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
Член комиссии: Член комиссии:
_________________ ______________ ______
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
Член комиссии: Член комиссии:
_________________ ______________ ______
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
Член комиссии: Член комиссии:
_________________ ______________ ______
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
Капитан судна:
_________________
(Ф.И.О., подпись)
