┌─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────┐
│Дата совершения │
│Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ ВЕКСЕЛЯ │
│ В НЕДАТИРОВАНИИ АКЦЕПТА │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ______________ ________,│
│действуя по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ _________________,│
│действующего от имени (Ф.И.О. или наименование) ______________ _________│
│______________ ______ ______________ ___________ на основании (устава,│
│доверенности и т.п.) ______________ ______ _______________, являющегося│
│(законным держателем, его представителем, лицом, у которого вексель│
│просто находится, и т.д.) ______________ ______ ______________ ________│
│переводного векселя, составленного (кем, когда и где) __________________│
│______________ ______ ______________ __________ приказу (кого) _______│
│______________ ______ ______________ ________ на сумму _______________│
│______________ ________ и подлежащего оплате (кем) ______________ ______│
│______________ ______ _____________ в срок ______________ ______________│
│в месте ______________ ______ ______________ ______________, предложил│
│(кому, когда и где) ______________ ______ ______________ _____________│
│датировать имеющийся на названном векселе акцепт, в чем получил отказ. │
│ Руководствуясь вышеизложенным и ст. 44 Положения о переводном и про-│
│стом векселе, утв. Пост. ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г. N 104/1341,│
│протестую указанный вексель в недатировании акцепта. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ───────────────────────────────┘
