┌─────────────────────────────────────── ──────────────────────────────┐
│Дата совершения │
│Место совершения │
│ │
│ АКТ О ПРОТЕСТЕ ВЕКСЕЛЯ │
│ В НЕАКЦЕПТЕ │
│ │
│ Я, нотариус (Ф.И.О.) ______________ ______ ______________ _______,│
│действуя по заявлению (Ф.И.О.) ______________ ______ ________________,│
│действующего от имени (Ф.И.О. или наименование) ______________ ________│
│______________ ______ ______________ __________ на основании (устава,│
│доверенности и т.п.) ______________ ______ ______________, являющегося│
│(законным держателем, его представителем, лицом, у которого вексель│
│просто находится, и т.д.) ______________ __________________ переводного│
│водного векселя, составленного (кем, когда и где) ______________ ______│
│______________ ______ ______________ _______ приказу (кого) __________│
│______________ ______ ___________________ на сумму ___________________│
│______________ _______ и подлежащего оплате (кем) ______________ ______│
│______________ ___________________ в срок ______________ ______________│
│в месте ______________ ______ ______________ _____________________,│
│предложил (кому, когда и где) ______________ ______ __________________│
│___________________ акцептовать названный вексель, в чем получил отказ.│
│ Руководствуясь вышеизложенным и ст. 44 Положения о переводном и│
│простом векселе, утв. Пост. ЦИК и СНК СССР от 7 августа 1937 г.│
│г. N 104/1341, протестую указанный вексель в неакцепте. │
│ │
│ Зарегистрировано в Реестре за N _________ │
│ Взыскана государственная пошлина │
│ в сумме ______________ __________ руб. │
│ │
│ Подпись и гербовая печать нотариуса │
└─────────────────────────────────────── ──────────────────────────────┘
