Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 25 апреля 2016 г. N 157
(Форма)
АКТ N ____
О РАССЛЕДОВАНИИ ПРИЧИН АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ
ПРИ ТЕПЛОСНАБЖЕНИИ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ __.__.20__ ГОДА
ПО АДРЕСУ: _________
1. Общие сведения
1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):
Полное наименование ИНН Субъект Российской Федерации
1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:
__.__.20__ г., __ ч. __ м. (московское)
1.3. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения о расследовании
причин аварийной ситуации и создании комиссии.
1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:
Код Содержание учетного признака
1.5. Классификация видов оборудования:
Код Наименование вида оборудования Собственник или иной законный владелец оборудования
1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:
Код Наименование организационных причин аварийной ситуации
Код Наименование технических причин аварийной ситуации
1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:
__.__.20__ г., __ ч. __ м. (московское)
2. Описательный блок
2.1. Описание состояния и режима работы объектов до возникновения аварийной
ситуации: ______________ ______ ______________ _______________________
2.2. Сведения о количестве жилых домов граждан, объектов социальной
инфраструктуры, предприятий, оказавшихся в зоне технологического нарушения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2.3. Описание состояния и режима работы объектов во время аварийной
ситуации: ______________ ______ ______________ _______________________
2.4. Описание выявленных в ходе расследования причин аварийной ситуации
нарушений требований нормативных правовых актов, в том числе установленных
норм и правил эксплуатации объектов, на которых произошла аварийная
ситуация, а также технических регламентов:
Описание нарушения Наименование нормативного правового акта (нормативно-технической документации) Пункт нормативного правового акта (нормативно-технической документации)
2.5. Причины возникновения аварийной ситуации и ее развития:
Код Описание причины
2.6. Перечень и описание повреждения оборудования объектов теплоснабжения
и/или теплопотребляющей установки: ______________ ______ _________________
2.7. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации,
проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования,
явившихся предпосылками аварийной ситуации или затруднивших ее ликвидацию:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Противоаварийные мероприятия
3.1. Технические мероприятия:
N п/п Содержание мероприятия Срок выполнения
3.1.1.
3.2. Организационные мероприятия:
N п/п Содержание мероприятия Срок выполнения
3.2.1.
4. Сведения о поврежденном или отказавшем теплотехническом оборудовании
здании, сооружении
4.1. Отказавшее (поврежденное) оборудование, здание, сооружение: __________
4.2. Узел, деталь: ______________ ______ ______________ _________________
4.3. Элемент: ______________ ______ ______________ ____________________
4.4. Марка: ______________ ______ ______________ ______________________
4.5. Изготовитель оборудования: ______________ ______ ____________________
4.6. Год изготовления оборудования: ______________ ______ ________________
4.7. Топливо: ______________ ______ ______________ ____________________
4.8. Материал: ______________ ______ ______________ ___________________
4.9. Тепловая мощность/производительность: ______________ _________________
4.10. Дополнительные характеристики: ______________ ______ _______________
4.11. Характер повреждения: ______________ ______ ______________ ________
4.12. Причина повреждения: ______________ ______ ______________ _________
4.13. Последствия нарушения: ______________ ______ ______________ ________
4.14. Дата включения: ______________ ______ ______________ ______________
4.15. Время включения: ______________ ______ ______________ _____________
4.16. Продолжительность отключения, ч.: ______________ ______ _____________
4.17. Год ввода в эксплуатацию оборудования, здания, сооружения: __________
4.18. Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования ________ ч.,
отказавшего узла ________ ч.
4.19. Наработка от последнего капитального ремонта ________ ч.
4.20. Информация о проведении последнего технического диагностирования и
технического освидетельствования оборудования, здания, сооружения: ________
5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании
5.1. Отказавшее оборудование: ______________ ______ ______________ _______
5.2. Марка: ______________ ______ ______________ ______________________
5.3. Параметры: ______________ ______ ______________ ___________________
5.4. Узел, деталь: ______________ ______ ______________ _________________
5.5. Количество отказавшего оборудования, узлов: ______________ ___________
5.6. Изготовитель оборудования: ______________ ______ ____________________
5.7. Заводской номер: ______________ ______ ______________ ______________
5.8. Год изготовления оборудования: ______________ ______ ________________
5.9. Изготовитель повредившегося узла: ______________ ______ _____________
5.10. Год ввода в эксплуатацию оборудования: ______________ _______________
5.11. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:
____ г., от начала эксплуатации: ____ г.
5.12. Срок службы поврежденного узла: ____ г.
5.13. Последние эксплуатационные испытания: ____ г.
5.14. Время восстановления: ________________ ч.
6. Описание действий (бездействия) оперативного персонала и должностных
лиц, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения аварийной
ситуации
6.1. Место работы: ______________ ______ ______________ _________________
6.2. Должность: ______________ ______ ______________ ___________________
6.3. Образование: ______________ ______ ______________ __________________
6.4. Специальность: ______________ ______ ______________ ________________
6.5. Обстоятельства возникновения аварийной ситуации: ______________ ______
6.6. Причины возникновения аварийной ситуации: ______________ _____________
6.7. Стаж работы в данной должности (лет): ______________ _________________
6.8. Дата последней проверки знаний на занимаемой должности: ______________
7. Особое мнение члена (членов) комиссии
8. Выводы комиссии
9. Подписи членов комиссии
Подписи: Председатель: ______________ ______ ______________ _____________
Заместитель председателя: ______________ ______ _________________
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
Члены комиссии, имеющие особое мнение: ______________ ____________
Расследование причин аварийной ситуации проведено и акт составлен
__.__.20__ г.
Перечень приложений к акту расследования:
Материалы расследования аварии оформлены на ___ листах.
Приложение: материалы расследования аварии на ___ листах.
