Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________ ______ _______________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания
медицинской помощи)
______________ ______ _______________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
"____________________" 20__ года
АКТ N ____ от__________________
о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
______________ ______ ______________ ___________________
(наименование территориального фонда по месту выдачи
полиса ОМС)
по счету N ______ от _______
"__" _____________ 20__ г. N ______
Мы, нижеподписавшиеся,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
оказания медицинской помощи)
на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования)
составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:
N позиции счета Номер полиса обязательного медицинского страхования Сумма по счету (руб.) Сумма, не принятая к оплате (руб.) Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1 2 3 4 5
Итого:
Руководитель подразделения
территориального фонда ______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
