Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
______________ _________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года
АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному
от ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета,
представленного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:
N позиции счета Номер полиса обязательного медицинского страхования Сумма по счету (руб.) Сумма, не принятая к оплате (руб.) Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1 2 3 4 5
Итого:
Руководитель подразделения
территориального фонда ______________ __________________
(подпись, расшифровка подписи)
Специалист подразделения
территориального фонда ______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
