УТВЕРЖДАЮ
______________ ______________
(подпись, Ф.И.О. руководителя
образовательной организации)
"_____"______________ ____ г.
М.П.
АКТ N ____
о получении ребенком травмы
в образовательной организации
Комиссия в составе _________________, ________________, ______________,
составила настоящий акт о получении ребенком травмы в образовательной
организации "__________", расположенной по адресу: ______________ ________:
1. "___"__________ ____ г. в ___ час. ___ мин. обучающимся ____________
(Ф.И.О., пол, возраст)
__ класса (группы) получены следующие травмы: ______________ _____________.
(краткое описание, диагноз травм)
2. Обстоятельства несчастного случая: ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
установленные в ходе расследования)
2.1. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай: ______________ ______ ______________ _________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
2.2. Вид происшествия: ______________ ______ ______________ ________.
2.3. Характер полученных повреждений и органы, подвергшиеся повреждению
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.4. Медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.5. Очевидцы несчастного случая: ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний, мобильный телефоны)
2.6. Лица, оказавшие первичную медико-санитарную помощь пострадавшему:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должности и места работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2.7. Лица, оказавшие медицинскую помощь пострадавшему:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должности и места работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должности и места работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
4. Причины несчастного случая: ______________ ______ _________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
на нарушенные требования законодательных, локальных нормативных актов)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по обеспечению безопасности обучающихся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, а также по профилактике несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность: ______________ ______ ________________.
6. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должности (профессии) с указанием требований законодательных
и локальных нормативных актов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая)
7. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки исполнения:
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________.
"___"_________ ____ г. ____________ /________________ /
"___"_________ ____ г. ____________ /________________ /
"___"_________ ____ г. ____________ /________________ /
