Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 18.02.2020 N 1143
Типовая форма
(наименование органа, проводившего контрольную закупку)
"__" ___________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
Акт
о проведении контрольной закупки товаров
N ___________
1. По адресу: ______________ ______ ______________ ____________________
(место проведения контрольной закупки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2. На основании: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер приказа о проведении контрольной закупки)
проведена контрольная закупка в отношении: ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,
место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или)
место фактического осуществления их деятельности, где непосредственно
была проведена контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:
"__" ____________ 20__ г. ___ час ___ мин.
4. С приказом о проведении контрольной закупки ознакомлен(а) (отказался) и
копию приказа о проведении контрольной закупки получил(а) (отказался):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо
его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),
даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа указываются:
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или
должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших
контрольную закупку, подписи)
5. В ходе контрольной закупи осуществлена закупка товаров:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения
(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе
контрольной закупки)
6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на
проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным
организациям <1>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований
(испытаний) осуществляется в соответствии с: ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)
7. По результатам контрольной закупки следующие товары возвращаются
юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за исключением случаев
приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний), а
также случаев изъятия товаров в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации): ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о лекарственных препаратах для медицинского применения
(лекарственных средствах) и медицинских изделиях, приобретенных в ходе
контрольной закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному
предпринимателю, с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу Росздравнадзора
(территориального органа), которое проводило контрольную закупку, и (или)
принятие работниками (представителями) юридического лица, или
индивидуальным предпринимателем, или его работниками (представителями)
необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе
контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с которого
производилась оплата товара при контрольной закупке (за исключением
расходов в связи с проведением работ или оказанием услуг в рамках
контрольной закупки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых
действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных
действий с подписью должностного лица Росздравнадзора
(территориального органа)
9. Должностное лицо(а), проводившее контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица
или должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа),
проводивших контрольную закупку)
10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае
их наличия):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства и (или)
места регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении
контрольной закупки)
11. При проведении контрольной закупки применялись:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных
установленных способов фиксации (в случае их применения)
12. Сведения о способах приобретения товаров:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров и совершении
соответствующих сделок с юридическими лицами и индивидуальными
предпринимателями, осуществляющими продажу товаров)
13. Сведения о способах оплаты товаров (за наличный или безналичный расчет,
а также о способе идентификации средства платежа):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы
оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты
средства платежа)
14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их
отсутствии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной
закупки товаров с указанием положений актов, нарушения которых установлены,
либо об отсутствии нарушений)
15. Перечень документов, прилагаемых к Акту о проведении контрольной
закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров, включая кассовые
чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности, и иные документы)
16. Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего контрольную
закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки
(в случае их наличия):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
18. Подпись представителя(ей) юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо его представителя(ей):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо
его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),
даты и времени подписания, подписи)
18.1. Сведения об отказе в совершении подписи Акта о проведении контрольной
закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(подпись должностного лица (лиц) Росздравнадзора (территориального
органа), проводившего контрольную закупку)
19. Экземпляр Акта о проведении контрольной закупки получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель либо
его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),
даты и времени ознакомления, подписи)
19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра Акта о проведении
контрольной закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица или
должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа), проводивших
контрольную закупку, подпись)
20. Отметка о принятии на исследование (испытания) товаров, приобретенных
при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований
(испытаний) <2>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются: время доставки товара, фамилия, имя, отчество (при наличии)
эксперта, принявшего товар, либо представителя экспертной
организации; подпись(си))
--------------------------------
<1> Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).
<2> Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).
