Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин, утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 N 189
Рекомендуемый образец
Акт о проведении обследования франкировальной машины
______________ ___________ ______________ ______________
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ ______________
(время составления акта)
N А-
По адресу/адресам: место/места проведения обследования
На основании: реквизиты приказа о проведении обследования
было проведено обследование франкировальной машины по заявлению:
полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя с
указанием ОГРН/ОГРНИП
Дата и время проведения обследования:
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __
"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность __
Общая продолжительность обследования: ______________ ______ _____________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: наименование территориального органа Роскомнадзора
С копией приказа о проведении обследования ознакомлен(ы):
фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя, подпись, дата, время
Лицо(а), проводившие обследование:
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
При проведении обследования присутствовали:
фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении
обследования франкировальной машины
Результаты обследования/Выводы:
технические параметры и характеристики франкировальной машины
соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368,
франкировальная машина допускается к применению, разрешение выдается
технические параметры и характеристики франкировальной машины не
соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368,
франкировальная машина не допускается к применению, отказывается в выдаче
разрешения
______________ _______________ ______________ ______ __________________
(подпись лица, проводившего (подпись уполномоченного представителя
обследование) юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: 1. Образцы контрольных оттисков клише
франкировальной машины.
2. Объяснения заявителя (при наличии) в связи с
выявленными нарушениями в результате
обследования франкировальной машины.
3. Сведения о нарушениях порядка применения
франкировальной машины (в случае их
выявления), об их характере и о лицах,
допустивших указанные нарушения.
4. Иные, связанные с результатами обследования
С актом обследования ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями
получил(а):
указываются сведения об ознакомлении с актом обследования
франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя
"__" ______________ г.
______________ __________ ______________ ________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом
обследования:
указываются сведения об отказе в
ознакомлении с актом обследования
франкировальной машины уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя, о
наличии их подписи или об отказе от
совершения подписи ______________ ___________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводивших обследование)
