Акт N ___
о задержке (простое) транспортных средств,
предоставленных под погрузку или выгрузку
г. __________ "___"________ ____ г.
1. Наименование перевозчика - ______________ ______ __________________
2. Акт составлен ______________ ______ ______________ ______________.
(Ф.И.О., должность составителя акта)
3. Грузоотправитель - ______________ ______ ______________ _________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
4. Грузополучатель - ______________ ______ ______________ __________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
5. Договор о перевозке от "___"________ ____ г. N ___.
6. Пункт отправления - ______________ ______ ______________ ________.
7. Пункт назначения - ______________ ______ ______________ _________.
8. Заявленный к перевозке груз - ____________________, вес ________ кг.
9. Расчетная стоимость перевозки - ________________ (__________) рублей
10. Поданные для перевозки транспортные средства ______________ ______.
11. Пункт задержки (простоя) транспортного средства ___________________
12. Причина задержки (простоя) транспортного средства, предоставленного
под погрузку или выгрузку - ______________ ______ ______________ ________
(предъявление груза для перевозки с опозданием/неисправность погрузочно-
______________ ______ ______________ ____________________ _________
разгрузочного оборудования/отсутствие грузоотправителя
или грузополучателя/указать иные причины)
13. Фактическое время задержки (простоя) - ______________ ____________.
14. Обстоятельства составления Акта. Объяснения грузоотправителя или
грузополучателя с приложением документов, материалов: ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
15. Размер убытков перевозчика _____________ (________________) рублей,
что подтверждается ______________ ______ ______________ ________________.
Подписи:
Перевозчик:
"___"________ ____ г.
______________ _____________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Грузоотправитель:
"___"________ ____ г.
______________ _____________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Начальник пункта отправления
(назначения):
"___"________ ____ г.
______________ ______
(подпись, Ф.И.О.)
