Приложение N 5.1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
исполнения государственной функции
по осуществлению государственного надзора
в области гражданской обороны
(введено Приказом МЧС России
от 05.02.2018 N 36)
(рекомендуемый образец)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование надзорного органа)
______________ _______________ "__" ________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ ______________
(время составления акта)
АКТ
о невозможности проведения проверки в области гражданской обороны
N _________
По адресу/адресам: ______________ ______ ______________ _________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была назначена ______________ ______ _______________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объекта надзора)
Дата и время проведения проверки:
1. "__" ______________ _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _________
2. "__" ______________ _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _________
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование надзорного органа)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется
при проведении выездной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц) надзорного
органа, проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее -
при наличии), должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя объекта надзора,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указание причин невозможности проведения проверки)
Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения
проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
Подписи свидетелей (при наличии): ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя объекта надзора)
"__" ___________ 20__ г.
___________________
(подпись)
Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки: ______________ _________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц)
надзорного органа,
проводившего проверку)
