1, 2, 3, 4-й экземпляр
(нужное обвести)
АКТ
от "__"__________ 20__ г. N _______
о неучтенном потреблении электроэнергии
Комиссия в составе __________, _________, _________ (должности, Ф.И.О.), на основании ______________ ___________________ от "__"_____ 20__ г. N _______ в соответствии с п. п. 177, 192, 193 Основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.05.2012 N 442, с ___ час. ___ мин. по ___ час. ___ мин. "__"_____ 20__ г. провела проверку в форме __________________ по адресу: ______________ _________ в присутствии приглашенных ____________, _________________ (должности, Ф.И.О.) и составила настоящий Акт о безучетном потреблении электроэнергии в отношении:
1. Лицо, осуществившее безучетное потребление ___________________ (Ф.И.О. или наименование), СНИЛС (ОГРН) ______________, ИНН __________, (КПП __________).
Адрес: ______________ ______ ______________ __________________.
Телефон _____________, факс ___________, мессенджер ____________.
Адрес электронной почты ______________ ______ _________________.
(Для юрлиц - Ф.И.О. руководителя ______________ _______________.)
Принадлежность к ГП/ЭСО __________ N договора _______ от "___"______ 20__ г.
2. Характеристики и место установки проверяемого расчетного прибора учета (измерительного трансформатора, в случае если прибор учета входит в состав измерительного комплекса или систему учета) ______________ _______________.
3. Показания прибора учета на момент проверки ______________ _____________.
4. Дата истечения межповерочного интервала прибора учета (измерительного трансформатора) ______________ ___________.
5. Характеристики и место установки контрольных пломб и знаков визуального контроля, установленных на момент начала проверки, а также вновь установленных (если они менялись в ходе проверки) ______________ _________.
6. Характеристики используемого при проведении проверки оборудования, в случае если проводилась инструментальная проверка ______________ _________.
7. Способ безучетного потребления ______________ _______________.
8. Место безучетного потребления ______________ ________________.
9. Дата предыдущей проверки технического состояния объектов электросетевого хозяйства в месте выявления безучетного потребления "__"__________ 20___ г.
10. Объяснения лица, осуществляющего безучетное потребление, относительно выявленного факта ______________ ______ _____________.
11. В случае если при выявлении безучетного потребления было выявлено использование потребителем мощности, величина которой превышает величину максимальной мощности энергопринимающих устройств потребителя, указанную в договоре, обеспечивающем продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке.
11.1. Величина максимальной мощности энергопринимающих устройств потребителя, указанная в договоре, обеспечивающем продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке ______________ ______ _____________.
11.2. Фактическая величина мощности, используемая потребителем, ______________ ________.
11.3. Способ, с применением которого было выявлено превышение величины максимальной мощности энергопринимающих устройств потребителя, указанной в договоре, обеспечивающем продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке, ______________ _________________.
11.4. Действия потребителя, которые повлекли превышение величины максимальной мощности энергопринимающих устройств потребителя, указанной в договоре, обеспечивающем продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке (при наличии таких данных), ______________ ________________.
12. Замечания к составленному акту (при их наличии) ______________ _______.
13. При составлении Акта присутствовали:
13.1. Потребитель, осуществивший безучетное потребление, __________________ (должность, Ф.И.О.), представитель ____________________, действующ__ на основании ______________ от "__"________ 20__ г. N _____.
13.2. Обслуживающий потребителя гарантирующий поставщик (энергосбытовая, энергоснабжающая организация) ______________ _________, представитель ____________________ (должность, Ф.И.О.), действующ__ на основании ______________ от "__"__________ 20__ г. N _____.
14. В случае составления Акта в отсутствие лица, осуществляющего безучетное потребление электрической энергии, или обслуживающего его гарантирующего поставщика (энергосбытовой, энергоснабжающей организации) к Акту прилагаются:
14.1. ______________ ______ ____________________ (доказательства надлежащего уведомления потребителя и организации о дате и времени составления акта.);
14.2. ______________ ______ ______________ _____________ (Материалы фотосъемки, видеозаписи);
14.3. ______________ ______ ______________ __________________.
15.3. Иные лица ______________ ___________________ (наименование, должность, Ф.И.О., адрес, ОГРН, ИНН, телефон).
16. В случае отсутствия лиц, указанных в п. 13.1 или п. 13.2 Акта, составлен в присутствии двух незаинтересованных лиц: ______________ __________ (Ф.И.О.) и ______________ ____________ (Ф.И.О.).
17. Предписано:
17.1. Прекратить выявленное безучетное потребление электроэнергии.
17.2. В срок до __________________ осуществить следующие мероприятия по устранению последствий выявленного безучетного потребления ________________.
18. Лицо, осуществляющее безучетное потребление, от присутствия при составлении Акта/от подписания Акта/отказалось по причинам _______________.
Подписи сторон Акта:
Уполномоченный представитель Сетевой организации __________ (подпись) / ______________ (Ф.И.О.)
Уполномоченный представитель Потребителя _____________ (подпись) / ______________ (Ф.И.О.)
Представитель Потребителя ГП/ЭСО ____________________ (подпись) / _______________ (Ф.И.О.)
Отказ лица, осуществляющего безучетное потребление электроэнергии, от присутствия при составлении/от подписи/Акта по причине ____________________ (причина отказа)
Подтверждаем:
______________ ______ ______________ _______________________
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) (подпись)
______________ ______ ______________ _______________________
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) (подпись)
