Приложение 4
к Правилам учета и хранения
в исполнительных органах Фонда
социального страхования
Российской Федерации документов,
подтверждающих право пострадавших на
обеспечение по обязательному
социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве
и профзаболеваний
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
АКТ
ОТ "___"______________ 199_ Г.
О ВЫДАЧЕ ЛИЧНЫХ (УЧЕТНЫХ) ДЕЛ ПОСТРАДАВШИХ
ВО ВРЕМЕННОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
______________ ______ ______________ ______
(указать, кому выдано)
Основание ______________ ______ ______________ _____________
Для какой цели выдаются личные (учетные) дела
пострадавших
N п/п Фамилия, Имя, Отчество (полностью) пострадавшего в алфавитном порядке Дата начала личного (учетного) дела пострадавшего Кол-во листов в личном (учетном) деле пострадавшего Примечание
Всего выдается ______________ ___________ личных (учетных) дел
(цифрами и прописью)
пострадавших.
Срок возвращения ______________ _________________
Личные (учетные) дела пострадавших выданы в упорядоченном
состоянии, подшиты, в обложках с пронумерованными листами и
внутренней описью.
Получатель обязуется не представлять личные (учетные) дела
пострадавших, полученные во временное пользование, для передачи
другим лицам, не выдавать по ним копий, выписок, справок, не
публиковать документы без разрешения исполнительного органа Фонда.
Получатель обязуется вернуть личные (учетные) дела
пострадавших в указанный в акте срок.
Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае
утраты или повреждения полученных во временное пользование дел
пострадавших.
______________ ________________ ______________ ______________
подпись Управляющего отделением Должность, наименование
Фонда организации
Печать, Дата
Выдал личные (учетные) дела пострадавших ______________ ______
должность
______________ ______ _____________
ответственного лица, Ф.И.О., подпись
Принял личные (учетные) дела пострадавших ____________________
должность, Ф.И.О.,
______________ ______ _____________
подпись лица - получателя
