Приложение N 2
к Регламенту выполнения действий
по совершению сделки, в том числе
путем заключения основанного на риске
соглашения о выигрыше, получения
выигрыша по результатам азартной
игры с использованием наличных
денежных средств и (или) электронных
средств платежа, и заключения договора
об участии в лотерее, получения
выигрыша по результатам розыгрыша
призового фонда лотереи с использованием
наличных денежных средств и (или)
электронных средств платежа
(наименование федерального органа исполнительной власти)
"__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
Акт
о выполнении действий по совершению сделки, в том числе путем заключения основанного на риске соглашения о выигрыше, получения выигрыша по результатам азартной игры с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа, и заключения договора об участии в лотерее, получения выигрыша по результатам розыгрыша призового фонда лотереи с использованием наличных денежных средств и (или) электронных средств платежа
Действия по совершению сделки проведены в отношении ______________ ______
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, иностранного лица, адрес места нахождения, адрес места фактического осуществления деятельности) (при наличии)
На основании:
(дата и номер решения о выполнении действий по совершению сделки)
Должностное лицо, проводившее действия по совершению сделки: _____________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество и должность должностного лица)
В ходе действий по совершению сделки приобретены услуги: __________________
(сведения об услугах, приобретенных в ходе действий по совершению сделки)
Сведения о способах приобретения услуг (об используемом способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации средства платежа):
(наличный, безналичный расчет; при применении безналичной формы оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты средства платежа)
Сведения о выявленных нарушениях законодательства Российской Федерации (об их отсутствии): ______________ ______ ______________ ___________________
(указываются сведения о выявленных нарушениях при приобретении услуг с указанием положений актов, нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
При проведении действий по совершению сделки использовалась: ______________
(сведения об использовании видеозаписи, иных способов фиксации выполнения действий по совершению сделки)
К акту прилагаются: ______________ ______ ______________ _______________
(должность, классный чин должностного лица, проводившего действия по совершению сделки) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)
