Акт о выявленных дефектах оборудования
(образец заполнения)
Унифицированная форма N ОС-16
Утверждена
Постановлением Госкомстата России
от 21.01.2003 N 7
┌─────────────┐
│ Код │
├─────────────┤
Форма по ОКУД │ 0306008 │
ООО "Автопарк N 1" ├─────────────┤
Организация-заказчик -------------------------- по ОКПО │ 95859861 │
наименование организации ├─────────────┤
Гараж-2 (ангар) │ │
--------------------------------------------------------└─────────────┘
структурное подразделение
┌───────── ─┬─────────────┐
АКТ │ Номер │ Дата │
О ВЫЯВЛЕННЫХ │ документа │ составления │
ДЕФЕКТАХ ├───────── ─┼─────────────┤
ОБОРУДОВАНИЯ │ 18/13 │ 15.02.2021 │
└────────── ┴─────────────┘
┌─── ─┬──────────┐
│номер│ 13 │
принятого в монтаж по акту ├─── ─┼──────────┤
│дата │12.02.2021│
└──── ┴──────────┘
Гараж-2 (ангар), г. Москва,
Место нахождения оборудования ------------------------------------
адрес, здание, сооружение, цех
ул. Молостовых, вл. 28
-----------------------------------------------
ООО "Кетчерский завод ┌─────────────┐
металлоконструкций" по ОКПО │ 91884566 │
Организация-изготовитель ---------------------- ├─────────────┤
наименование │ 76579668 │
ООО "Конструктор" по ОКПО │ │
Организация-поставщик ------------------------- ├─────────────┤
наименование │ 76579668 │
ООО "Конструктор" по ОКПО │ │
Организация-грузоотправитель ------------------ ├─────────────┤
наименование │ 76579668 │
ООО "Конструктор" по ОКПО │ │
Организация-перевозчик ------------------------ ├─────────────┤
наименование │ 21125678 │
ООО "Монтажник" по ОКПО │ │
Монтажная организация ------------------------- └─────────────┘
наименование
испытания
1. В процессе ------------------------------------- перечисленного
приема, монтажа, наладки, испытания
ниже оборудования обнаружены следующие дефекты:
Оборудование Дата Обнаруженные дефекты
наименование номер паспорта или маркировка тип, марка проектная организация изготовления оборудования поступления оборудования
1 2 3 4 5 6 7
Грязевой насос 3080ал Дуплекс-МТ - 17.08.2020 05.02.2021 Вибрация и перегрев мотора, постоянное срабатывание защиты
Оборотная сторона формы N ОС-16
Оборудование Дата Обнаруженные дефекты
наименование номер паспорта или маркировка тип, марка проектная организация изготовления оборудования поступления оборудования
1 2 3 4 5 6 7
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Требуется заменить
Для устранения выявленных дефектов необходимо: -------------------
насос на исправный. Сроки устанавливаются по договоренности между
------------------------------------------------------------------
подробно указываются мероприятия или работы
по устранению выявленных дефектов,
исполнители и сроки исполнения
заказчиком и поставщиком.
------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Представитель Представитель монтажной
организации-заказчика организации
Инженер-
технолог
монтажно-
Технический сборочных
директор Корнеев Корнеев В.П. работ Габор Габор Н.Р.
----------- ------- ------------ --------- ------- ---------------
должность подпись расшифровка должность подпись расшифровка
подписи подписи
15 февраля 21
М.П. М.П. "--" ---------- 20-- г.
Инженер-
Представитель технолог Дымов Дымов О.О.
организации-изготовителя --------- ------- ---------------------
должность подпись расшифровка подписи
15 февраля 21
"--" ----------- 20-- г.
