Приложение N 16
к Инструкции (п. 68)
ФОРМА АКТА О ВЫДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ ВО ВРЕМЕННОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
Наименование учреждения или органа ФСИН России
почтовый индекс, адрес
АКТ
___________________ N ____________________
о выдаче документов во временное пользование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование учреждения, органа, организации-получателя, его юридический
адрес, почтовый адрес)
Основание ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Для какой цели выдаются дела ______________ ______ ______________ ________
Выдаются следующие ед. хр. из фонда ______________ ______ ________________
(наименование фонда)
N п/п Номер описи Номер ед. хр. Заголовок ед. хр. Крайние даты Количество листов (время звучания, метраж) Примечание
1 2 3 4 5 6 7
Всего выдается ______________ ______ ______________ ____________ ед. хр.,
(цифрами и прописью)
срок возвращения ______________ ______ ______________ __________________
Дела выданы в упорядоченном состоянии, подшиты, в обложках, с
пронумерованными листами и заверительными надписями.
Получатель обязуется не предоставлять документы, полученные во
временное пользование, для просмотра, прослушивания или использования
другим учреждениям, органам, организациям и посторонним лицам, не выдавать
по ним копий, выписок и справок, не производить изъятия каких-либо частей
из выданных документов, не публиковать документы без разрешения архива
учреждения и органа ФСИН России, выдавшего документы.
Получатель обязуется вернуть документы в архив учреждения или органа
ФСИН России в указанный срок.
Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае утраты
или повреждения выданных документов.
Документы выдал
Должность государственного
служащего, работника архива Подпись Расшифровка подписи
Дата
Руководитель архива Подпись
Дата гербовая печать Расшифровка подписи
архива
Документы принял
Должность работника
учреждения, органа, Подпись Расшифровка подписи
организации-получателя
Дата
Руководитель учреждения, органа,
организации-получателя Подпись Расшифровка подписи
Гербовая печать учреждения, органа,
организации-получателя
Документы сдал в полном объеме и сохранности
Сдал
Должность государственного служащего,
работника учреждения, органа,
организации Подпись Расшифровка подписи
Дата
Руководитель учреждения, органа,
организации - получателя Подпись Расшифровка подписи
Гербовая печать учреждения, органа,
организации-получателя
Документы принял
Должность государственного служащего,
работника архива Подпись Расшифровка подписи
Дата
Руководитель архива Подпись Расшифровка подписи
Дата гербовая печать
архива
Формат А4 (210 x 297 мм)
