Приложение N _____
к Договору страхования жилого помещения
от "__"___________ ____ г. N _____
Акт
гибели (повреждения) имущества
г. __________ "__"___________ ____ г.
______________ __________________, именуем__ в дальнейшем "Страховщик",
(наименование страховой организации)
лицензия от "__"___________ ____ г. N _____, выданная ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ______________ ______ ___________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________, с одной стороны, и
(устава, положения, доверенности)
______________ ______ _____________, именуем__ в дальнейшем "Страхователь",
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные)
с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", во исполнение Договора
страхования жилого помещения от "___"___________ ____ г. N _____,
руководствуясь ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации", ст. 961 (или: п. 1 ст.
958) Гражданского кодекса Российской Федерации, оформили настоящий Акт
гибели застрахованного Имущества:
1. Имущество: жилое помещение - __________________, общей площадью ___
кв. м, жилой площадью ___ кв. м, расположенное на __ этаже __-этажного
____________ по адресу: ______________ ______ ___________________.
2. Страховая стоимость Имущества: _______ (_____________) рублей.
3. Дата гибели Имущества: "__"___________ ____ г.
4. Причина гибели Имущества: ______________ ______ _________________,
что подтверждается ______________ ______ ______________ ________________.
(Актом/заключением/отчетом, указать наименование
компетентного органа и реквизиты документа)
Умысел или вина Страхователя в гибели Имущества
______________ _________________.
(не установлено/установлено)
5. Страховщик беспрепятственно осмотрел остатки Имущества.
6. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах.
7. Настоящий Акт является неотъемлемой частью Договора страхования
жилого помещения от "__"___________ ____ г. N _____.
ПОДПИСИ СТОРОН:
Страховщик: Страхователь:
______________ __________________ ______________ _________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
(М.П.)
