Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по осуществлению федерального
государственного контроля (надзора)
за соблюдением законодательства
Российской Федерации в области
частной охранной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 30.11.2019 N 395
Рекомендуемый образец
АКТ
изъятия удостоверения частного охранника
"__" ______________ 20__ г.
Мной ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
должностного лица органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
государственного контроля (надзора)
у гражданина ______________ ______ ______________ _____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места
жительства физического лица)
в связи с ______________ ______ ______________ _______________________
(указывается причина изъятия)
изъято удостоверение частного охранника серии ___________ номер __________,
выданное ______________ ______ ______________ _______________________,
(наименование территориального органа Росгвардии, дата выдачи)
сроком действия до ______________ ______ ______________ _________________
(должностное лицо органа государственного контроля (надзора) (подпись) (инициалы, фамилия)
Копию акта получил:
(подпись) (инициалы, фамилия)
