Приложение N 1
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.01.2017 N 10
Форма 1
Место штампа территориального
органа страховщика
АКТ
выездной проверки правильности расходов на выплату
страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
от ______________ ______ N ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа страховщика)
провел(а) выездную проверку правильности произведенных расходов на выплату
страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)
Регистрационный номер в территориальном
органе страховщика ______________ _______________
Код подчиненности ______________ _______________
Код ИФНС ______________ _______________
ИНН ______________ _______________
КПП ______________ _______________
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица ______________ _______________
Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29
декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" <1>, ст. 26.16
Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" <2> и иными нормативными правовыми актами об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством.
1. Общие положения
1.1. Место проведения выездной проверки
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(территория проверяемого лица либо места территориального
органа страховщика)
1.2. Проверка проведена с _________________ по _________________
На основании решения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа страховщика)
______________ __________ от ____________________ N ______________ ________
(Ф.И.О.) (дата)
выездная проверка была приостановлена с _________________.
(дата)
На основании решения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа страховщика)
______________ __________ от ____________________ N ______________ ________
(Ф.И.О.) (дата)
выездная проверка была возобновлена с _________________.
(дата)
1.3. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица,
исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) <3> в
проверяемом периоде являлись:
______________ _______________ ____________________
(наименование должности) (Ф.И.О.)
______________ _______________ ___________________.
(наименование должности) (Ф.И.О.)
1.4. Выездная проверка проведена ______________ ___________________ методом
(сплошным, выборочным)
проверки представленных следующих документов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень
конкретных документов)
1.5. В ходе проверки не были представлены следующие документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются виды не представленных документов и при необходимости
перечень конкретных документов)
1.6. Предыдущая выездная проверка проводилась с ___________ по ___________,
(дата) (дата)
акт выездной проверки от ______________ N ___________.
(дата)
Выявленные предыдущей проверкой недостатки и нарушения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(устранены/не устранены (в случае неустранения
нарушений - указывается их существо)
2. Настоящей проверкой установлено <4>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются конкретные нарушения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных и
иных нормативных правовых актов, либо не подтвержденные документами в
установленном порядке, в сумме _____________ рублей
3. По результатам настоящей проверки
предлагается:
3.1 <5>, <6>. Возместить страхователю сумму ____________ рублей.
3.2 <6>. Отказать в выделении средств на возмещение (осуществление)
расходов, произведенных страхователем на выплату страхового обеспечения в
сумме ____________ рублей.
3.3 <7>. Не принимать к зачету расходы, произведенные страхователем с
нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по
обязательному социальному страхованию,
в сумме ________________ рублей, в том числе:
______________ ______ ____ г. ___________________ рублей.
______________ ______ ____ г. ___________________ рублей.
(месяц и год, в котором
произведены расходы,
не принятые к зачету)
Приложение: на _______ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в
течение 15 дней со дня получения настоящего акта в
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа страховщика)
по адресу ______________ ______ ______________ _______________________
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным
положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям
или в согласованный срок передать документы (их заверенные в установленном
порядке копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае
направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого
акта считается шестой день с даты отправления заказного письма. <8>
Подпись должностного лица Подпись руководителя организации
территориального органа страховщика, (обособленного подразделения),
проводившего проверку индивидуального предпринимателя,
физического лица
(их уполномоченного представителя)
______________ ______ _____________ ______________ ___________________
(должность, наименование (должность, наименование
территориального органа страховщика) организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
___________ ______________ _______ ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
Экземпляр настоящего акта с ___________ приложениями на __ листах получил.
(кол-во
приложений)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
подразделения) или
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(их уполномоченного представителя))
___________ ________________
(подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется <9>.
Направить настоящий акт по почте.
______________ ____________ ____________________
(подпись лица, проводившего (дата)
выездную проверку)
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен страхователю, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма. <10>
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 7, ст. 781; N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969; N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7017; 7057; 2012, N 53, ст. 7601; 2013, N 14, ст. 1644; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4076; N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3398; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6915; 6916; 2015, N 1, ст. 48; 2016, N 1, ст. 14; N 11, ст. 1482; N 27, ст. 4183.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.
<3> Заполняется для организаций.
<4> Раздел заполняется в случае выявления нарушений.
<5> Пункты 3.1 и 3.2 настоящего акта заполняются одновременно при частичном выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения.
<6> Пункты 3.1 и 3.2 заполняются, если камеральная проверка проводится при обращении страхователя за выделением средств на выплату страхового обеспечения.
<7> Пункты 3.2 и 3.3 настоящего акта могут заполняться одновременно при отказе в выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения и не принятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения.
<8> Пункт 4 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
<9> Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
<10> Пункт 4 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
