Приложение 18
к Приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________ ______ ______________ _____________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
Акт выездного обследования
"__" ________________ 20__ г. N ____
(дата составления) __________________
(место составления)
Выездное обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Выездное обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Выездное обследование проведено в соответствии с:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(реквизиты задания на проведение контрольного (надзорного)
мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)
Выездное обследование проведено в рамках:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование вида государственного контроля (надзора))
Выездное обследование проведено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего
выездное обследование)
К проведению выездного обследования были привлечены:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, имена, отчества, должности специалистов, экспертов,
наименование экспертной организации)
Выездное обследование проведено по адресу (местоположению):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Контрольные (надзорные) действия, проведенные в ходе выездного
обследования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
При проведении выездного обследования рассмотрены следующие документы и
сведения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, либо о выявлении
нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования,
нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено
нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами
нарушения обязательного требования):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Приложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в том числе, протоколы контрольных (надзорных) действий)
Фамилии, должности, подписи лиц, участвовавших в выездном обследовании:
"__" ____ 20__ г. ______________ ______ _____________
(подпись инспектора, проводившего выездное обследование)
