Приложение N 9
к Приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 19 января 2022 г. N 59
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
N ____________ "__" ________ 20__ г.
В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не
утративших потребительских свойств и соответствующих установленным
требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении
шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с
Протоколом отбора проб N ___, составленного "__" _______ 20__ г.,
должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного ветеринарного контроля
(надзора) ______________ ______ ______________ _______________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
Перечень проб (образцов), которые возвращены
N п/п Наименование, идентификационные признаки проб (образцов) Производитель, страна Номер серии Количество возвращенных проб (образцов) Примечание
1 2 3 4 5 6
Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки ______________ ______ ______________ ____________________,
условия хранения (температура, влажность): ______________ ________________,
результаты внешнего осмотра: ______________ ______ ______________ _______.
Подписи:
должностного лица
Россельхознадзора _________ ______________ ______
(территориального (подпись) (расшифровка подписи)
органа)
лиц, присутствовавших
при возврате _________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
_________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
"__" ________________ 20__ г. ______________ ______ ______________ _______
(подпись, фамилия и инициалы
контролируемого лица, либо его представителя)
