Приложение N _____
к Договору безвозмездного пользования комнатой
в домовладении (между гражданами; с условием
о пользовании мебелью, иным имуществом
и надворными постройками)
от "___"________ ____ г. N ___
Акт возврата
комнаты с мебелью, иным имуществом
и надворными постройками
г. __________ "___" ________ ____ г.
Гражданин(ка) Российской Федерации ______________ ______ _____________, паспорт серии ______ N __________, выдан "___"_________ ____ г. ___________, зарегистрирован ____ по адресу: ______________ ______ ______________ ______, именуемый(ая) в дальнейшем "Ссудодатель", с одной стороны, и гражданин(ка) Российской Федерации ______________ __________________, паспорт серии ______ N _____, выдан "___"_________ ____ г. ______________ ___________________, зарегистрирован ____ по адресу: ______________ ______ _______________, именуемый(ая) в дальнейшем "Ссудополучатель", с другой стороны, составили настоящий Акт о нижеследующем:
1. Во исполнение условий Договора безвозмездного пользования комнатой в домовладении от "___"________ ____ г. N ___ Ссудополучатель возвращает, а Ссудодатель принимает обратно одну комнату в домовладении, расположенном по адресу: ________________ (далее по тексту - "комната").
2. Одновременно с комнатой по настоящему Акту Ссудополучатель возвращает Ссудодателю следующую мебель и иное имущество:
2.1. ______________ _________________, назначение - __________________,
(вид, название, индивидуализирующие признаки)
состояние - _______________, в том числе недостатки - ____________________,
принадлежности и документация - ______________ ______ ___________________;
2.2. ______________ _________, назначение - ______________ __________, состояние - ____________________, в том числе недостатки - ________________, принадлежности и документация - _______________;
2.3. ______________ _________, назначение - ______________ __________, состояние - ____________________, принадлежности и документация - ______________ _________, права третьих лиц - ______________ ____________.
3. Ссудополучатель также возвращает из пользования надворные постройки, находящиеся на территории домовладения, а именно: ______________ _________.
4. С момента подписания настоящего Акта прекращается право пользования Ссудополучателя кухней, туалетом, умывальником, душем, холодильником, линией Интернет, кондиционером, ______________ ______________, а также гаражом (или стоянкой для автомобиля на территории домовладения), расположенным по адресу: ______________ ________________.
5. Стороны взаимных претензий друг к другу не имеют.
6. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
7. Настоящий Акт является неотъемлемой частью Договора безвозмездного пользования комнатой в домовладении от "___"________ ____ г. N ___.
ПОДПИСИ СТОРОН
Ссудодатель: Ссудополучатель:
__________ /_____________ / ____________ /___________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
