Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10.03.2022 N 1745
Форма
Акт
возврата образцов лекарственных средств
Дата отбора образцов: ____________
В соответствии с решением Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора) от __________ N __________ о проведении контрольного
(надзорного) мероприятия по федеральному государственному контролю
(надзору) в сфере обращения лекарственных средств: выездная проверка/
выборочный контроль качества лекарственных средств (нужное подчеркнуть)
должностными лицами Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
возвращены ______________ ______ ______________ ______________________,
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя, у которого
проводился отбор проб (образцов) лекарственных средств)
расположенному по адресу: ______________ ______ ______________ _________,
ранее отобранные пробы (образцы) лекарственных средств, спектры которых
совпали с эталонными спектрами, установленными в соответствии
с фармакопейными требованиями:
N п/п Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка) Производитель, страна Номер серии Отобранное количество образцов Возвращенное количество образцов
1 2 3 4 5 6
Подписи должностных лиц Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора): ______________ ______ ______________ _________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________ ______ ______________ _________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________ ______ ______________ _________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель юридического лица
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) или фамилия, имя, ________________ ________________
отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя
