Приложение N 3
к Типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ
ВОЗВРАТА РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
г. _____________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице __________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ___________, с одной стороны, и __________, именуем__ в дальнейшем - Участник, в лице ______________ ________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании __________, с другой стороны, составили настоящий Акт возврата регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудования) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
1. В соответствии с условиями Договора Участник возвращает Оборудование, полученное им по Акту приема-передачи Оборудования от "__" ______ 20__ г., а Оператор принимает Оборудование по следующему перечню:
N Наименование Оборудования Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии) Адрес места эксплуатации Оборудования Срок службы Количество Стоимость за единицу, рублей Стоимость, Итого, рублей
Итого
2. Оборудование осмотрено представителем Оператора и передано Участником представителю Оператора в состоянии: ______________ ______________ (указывается фактическое состояние движимого имущества на момент возврата, например "в рабочем состоянии с видимыми повреждениями" (с указанием их характеристик).
3. Оператору возвращена следующая документация, относящаяся к Оборудованию: ______________ ______ _____________
4. Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
5. Иное:
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
___________________ /______________ / ______________ ______ /____________ /
М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)
"__" _________ 20__ г. "__" _________ 20__ г.
