Приложение 3
к Регламенту
проведения рекламационной работы
в период гарантийной эксплуатации
новых локомотивов
АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N ___
Дата составления акта-рекламации "__" _______ 200_ г.
1. Локомотивное депо ______________ ______ ______________ ___________
2. Наименование объекта ремонта ______________ ______ ________________
3. Серия и номер локомотива ______________ ______ ____________________
4. Завод-изготовитель ______________ ______ ______________ __________
5. Наименование неисправного оборудования (деталь, узел, агрегат,
прибор), заводской номер ______________ ______ ______________ ___________
6. Дата изготовления ______________ ______ ______________ ___________
7. Дата поступления в депо приписки ______________ ______ _____________
8. Дата ввода в эксплуатацию ______________ ______ ___________________
9. Дата обнаружения неисправности ______________ ______ ______________
10. Пробег от начала эксплуатации ______________ ______ ______________
11. Дата и номер телеграммы о вызове представителя завода-изготовителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Замечания о соблюдении или нарушении инструкции по эксплуатации ___
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Дата и вид последнего технического обслуживания ___________________
14. Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при
которых она произошла ______________ ______ ______________ ______________
15. Причины возникновения неисправности и виновная сторона по
заключению комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
16. На локомотиве следует заменить или отремонтировать ________________
17. Место устранения неисправности, кто устраняет и за чей счет, сроки
устранения ______________ ______ ______________ _______________________
18. Причины составления акта-рекламации без участия представителя
завода-изготовителя ______________ ______________ (неприбытие представителя
завода-изготовителя в установленный в вызывной телеграмме срок, письма
завода-изготовителя о согласии на составление одностороннего
акта-рекламации).
19. Перечень приложенных документов: копии вызова представителя в
случае неявки, ответ завода, по возможности эскиз и фотография неисправного
оборудования, результаты проведения расследования ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание акта,
содержащего данные, не соответствующие действительности.
Члены комиссии ______________ ______ ________________
(подписи) (фамилии и инициалы)
______________ ______ ________________
(подписи) (фамилии и инициалы)
______________ ______ ________________
(подписи) (фамилии и инициалы)
Представитель
завода-изготовителя ______________ ______ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(указать дату и номер командировочного удостоверения)
