Приложение 12
к Правилам техники безопасности
при эксплуатации тепломеханического
оборудования электростанций
и тепловых сетей
РД 34.03.201-97
АКТ - ДОПУСК
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СТРОИТЕЛЬНО - МОНТАЖНЫХ
РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО
ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)
Гор. ____________ "__" ___________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование предприятия, организации)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика __________________,
(Ф.И.О., должность)
представитель генерального подрядчика (подрядчика), ответственный
за производство строительно - монтажных (ремонтных и др.) работ
______________ ______ ______________ ________________________
(Ф.И.О., должность)
и представитель организации, эксплуатирующей объекты,
расположенные вблизи места производства строительно - монтажных
(ремонтных и др.) работ, ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ _______________________,
(Ф.И.О., должность)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Заказчик (предприятие) предоставляет участок (территорию),
ограниченный координатами ______________ ______ _________________
(наименование осей, отметок и номер
______________ ______ ______________ _______________________,
чертежей)
для производства на нем ______________ ______ ___________________
(наименование работ)
под руководством технического персонала - ответственного
представителя генерального подрядчика (подрядчика) на следующий
срок:
начало ______________ ______, окончание ______________ ___________
(дата) (дата)
До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия,
обеспечивающие безопасность производства работ:
Наименование мероприятия Срок выполнения Исполнитель
Представитель заказчика ______________ ______ ___________________
(подпись)
Представитель организации,
эксплуатирующей объекты
вблизи места строительно -
монтажных (ремонтных
и др.) работ ______________ ______ ______________ ______________
(подпись)
Представитель генерального
подрядчика (подрядчика) ______________ ______ ___________________
(подпись)
Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта - допуска необходимо составить акт - допуск на новый срок.
