Приложение N 6
к Типовому Контракту на поставку
отдельных видов технических средств
реабилитации серийного производства,
не требующих индивидуального изготовления,
предусмотренных федеральным перечнем
реабилитационных мероприятий, технических
средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду,
от "__" __________ N ____
(рекомендуемый образец)
Акт N ______
приема-передачи Товара
г. ______________ "__" __________ 20__ г.
Наименование Поставщика: ______________ ______ ______________ __________.
(полное наименование организации, осуществляющей
поставку технических средств реабилитации)
Адрес места нахождения Поставщика: ______________ ______ ________________.
Полученный Товар: ______________ ______ ______________ _________________.
(указывается вид и (или) наименование технического средства
реабилитации в соответствии с графой 3 Классификации и
полное наименование Товара, предусмотренное маркировкой,
спецификацией)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Артикул модификации Товара: │ │ │ │ │ │ │
└─ ┴─ ┴─ ┴─ ┴─ ┴──┘
Количество полученного Товара ___ шт.
Получатель (представитель Получателя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) Получателя,
реквизиты паспорта Получателя (серия, номер, когда и кем выдан),
дата и номер направления, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя Получателя, домашний адрес и телефон Получателя)
┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
СНИЛС Получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─ ┴─ ┴──┘ └─ ┴─ ┴──┘ └─ ┴─ ┴──┘ └─ ┴──┘
Даю согласие/отказываюсь от фото-/видеофиксации передачи мне Товара <*>.
(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)
Претензий по внешнему виду Товара, количеству и качеству полученного Товара
не имею. Об условиях и требованиях к эксплуатации Товара
проинформирован(-а).
<*> Содержащиеся в данном акте персональные данные Получателя
(представителя Получателя) будут использованы (обработаны) Поставщиком в
ходе исполнения Государственного контракта N ____ от "__" __________ 20__
г., с целью составления финансовой документации для осуществления расчетов
с ______________ ______ __________________ <82>.
(наименование государственного Заказчика)
Источник получения персональных данных: Получатель (представитель
Получателя).
Срок обработки персональных данных: не позднее "__" __________ 20__ г.
Получатель Представитель Поставщика
(представитель Получателя):
______________ ______________ ______________ ______ _______________
(фамилия, инициалы) (фамилия, имя и отчество (при наличии)
представителя Поставщика, должность
(при наличии), телефон)
______________ ______________ ______________ ______ _______________
(дата, подпись) (дата, подпись)
М.П.
(при наличии)
Примечания:
1. В случае обнаружения Получателем в течение гарантийного срока Товара
при его должной эксплуатации несоответствия качества Товара (выявления
недостатков и дефектов, связанных с разработкой, материалами или качеством
изготовления, в том числе скрытых недостатков и дефектов), Поставщиком
должен быть обеспечен гарантийный ремонт (если Товар подлежит гарантийному
ремонту) либо осуществлена замена Товара на аналогичный Товар надлежащего
качества.
2. В случае обнаружения при должной эксплуатации Товара несоответствия
качества Товара, Получатель направляет претензию (рекламацию) в адрес
Поставщика и информирует о данном факте Заказчика (Фонд социального
страхования Российской Федерации, его региональное отделение или орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный на
осуществление переданных в соответствии с заключенными Министерством труда
и социальной защиты Российской Федерации и высшим органом исполнительной
власти субъекта Российской Федерации соглашением полномочий Российской
Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным
категориям граждан из числа ветеранов).
3. Отправка претензии (рекламации) осуществляется всеми возможными
способами отправки корреспонденции.
4. С момента подписания настоящего Акта все риски случайной гибели,
утраты или повреждения Товара переходят к Получателю.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
От предложенного Товара ______________ ______ _______________ ОТКАЗЫВАЮСЬ.
(наименование Товара)
Причина отказа ______________ ______ ______________ ___________________
(претензии по внешнему виду Товара, отсутствие элементов
полной комплектации Товара, претензии по количеству,
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
качеству и др.)
Получатель Представитель Поставщика
(представитель Получателя):
______________ ______________ ______________ ______ _______________
(фамилия, инициалы) (фамилия, имя и отчество (при наличии)
представителя Поставщика, должность
(при наличии), телефон)
______________ ______________ ______________ ______ _______________
(дата, подпись) (дата, подпись)
М.П.
(при наличии)
--------------------------------
<82> Заказчиками являются Фонд социального страхования Российской Федерации, его региональные отделения или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные на осуществление переданных в соответствии с заключенными Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшими органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации соглашениями полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов.
