Акт N ___ <1>
о страховом случае
(составляется в случае наступления страхового случая
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств)
Составлен "___"_______ ____ г. ______________ ______ ________________.
(указать, кем составлен)
Страховой организации ______________ ______ ______________ при участии
(наименование)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(Ф.И.О. страхователя, совершеннолетнего члена
его семьи, доверенного лица)
паспорт серии ______ N _______ выдан ______________ ______ _____________,
"___"_______ ____ г., проживающего по адресу: ______________ _____________,
лица, виновного в причиненном ущербе (или его представителя) _____________,
(наименование организации, адрес, Ф.И.О.)
паспорт серии ______ N ______ выдан ______________ ______ ______________,
"___"_______ ____ г., проживающего по адресу: ______________ _____________,
а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного
транспортного средства:
1) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серии ______ N ________ выдан ______________ ______ _____________,
"___"_____ ____ г., проживающего по адресу: ______________ _______________;
2) ______________ ______ ______________ _________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серии ______ N ___________ выдан ______________ _________________,
"___"_______ ____ г., проживающего по адресу: ______________ _____________,
на основании заявления ______________ ______ ______________ _____________
(Ф.И.О. страхователя, совершеннолетнего
члена его семьи, доверенного лица)
от "___"_______ ____ г. и документов установлено следующее:
1. Транспортное средство ______________ ______ ______________ ______,
(вид) (марка, модель)
год выпуска - ______, государственный номерной знак ______________ _______,
технический паспорт серии: _______ N _______ выдан ______________ _________
"___"_____ ____ г., кузов N _____, двигатель N _______, пробег - ______ км,
страховое свидетельство серии ___________ N ___________ процент износа
по договору страхования - _%, повреждено в результате ______________ ______
(страховое событие)
на ______________ ______ ____________________ в _______ часов ______ минут
(место повреждения)
"___"_______ ____ г.
Поврежденным транспортным средством управлял ______________ __________,
(Ф.И.О.)
являющийся ______________ ______ ______________ ______________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления ______________ ______ ______________
(вид транспорта, категория)
выдано ___________________ "___"______ ____ г., серия ______, N __________.
(кем)
Доверенность на право управления (распоряжения) от "___"_______ ____ г.
выдана ______________ ____________, N по реестру __________________, сроком
(кем)
на ______________ ______.
(срок доверенности)
О страховом случае заявлено ______________ ______ ___________________.
(когда и куда)
2. Сведения о повреждении транспортного средства
N п/п Наименование и модель уничтоженных, поврежденных частей, деталей, принадлежностей Степень, характер и площадь повреждения частей, деталей, и принадлежностей Вид требуемого ремонта (окраска или замена) Единица измерения (шт., кв. м, м и т.д.) Количество
1 2 3 4 5 6
Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и транспортировке до ближайшего ремонтного пункта: ______________ ___________.
3. Сведения об остатках и их стоимости
N п/п Наименование остатков, годных для дальнейшего использования, и работ по приведению их в порядок Количество (шт.) Вид требуемого ремонта для приведения в пригодное состояние Стоимость единицы в новом состоянии Стоимость всех остатков (гр. 3 x гр. 5) Стоимость всех остатков с учетом износа Расходы на ремонт поврежденных съемных деталей Стоимость остатков за вычетом расходов на ремонт
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Итого стоимость остатков: ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ______
(должность сотрудника страховой организации)
____________ /______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Страхователь: __________ /______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель:
____________ /______________ ______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Приглашенные лица:
1. ____________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
2. ____________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
4. Расчет суммы ущерба
Стоимость транспортного средства Стоимость ремонта по смете с учетом % износа на запасные части Дополнительные расходы Стоимость остатков с учетом расходов на ремонт (итог гр. 9 разд. 3) Сумма ущерба при уничтожении: гр. 3 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7 - гр. 8;
при повреждении:
гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7 - гр. 8;
при похищении: гр. 3
В новом состоянии исходя из государственных розничных цен Процент износа на день заключения договора Стоимость с учетом износа На транспортировку На изготовление фотографий Прочие
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Итого: ______________ ______ ______________ ________________
Документ из ______________ ______.
Запрошен "___"________ ____ г.
Получен "___"_________ ____ г.
5. Расчет страхового возмещения
Итого: ______________ ______ ______________ ________________
Документ из ______________ ________.
Запрошен "___"________ ____ г.
Получен "___"_________ ____ г.
Страховые суммы по транспортному средству: ______________ ____________.
Сумма ущерба по транспортному средству (гр. 9 таблицы 4):
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):
по транспортному средству - ______________ ______ ___________________;
по страхованию жизни страхователя - ______________ ________; водителя -
______________ ______ ______________ ________________.
Общая сумма страховой выплаты: ______________ ______ ________________.
Расчет составил ______________ _________ страховой организации.
(должность)
"___"________ ____ г.
__________ /____________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 4.23 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, установленных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П, в акте о страховом случае на основании имеющихся документов производится расчет страхового возмещения и указывается его размер. Копия акта о страховом случае передается страховщиком потерпевшему (выгодоприобретателю) по его письменному требованию не позднее трех календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, с даты получения страховщиком такого требования (при получении требования после составления акта о страховом случае) или не позднее трех календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, с даты составления акта о страховом случае (при получении требования до составления акта о страховом случае).
