Приложение N ______
к Договору смешанного страхования жизни
от "___"_________ ____ г. N ______
Страховой акт N _____
от "___"________ ____ г.
Настоящий акт составлен "___"_________ ____ г. ______________ _________
(Ф.И.О., должность лица,
______________ _____________ страховой организации ______________ _________
кем составлен страховой акт)
при участии ______________ ____________________ _______________
(Ф.И.О. или наименование организации страхователя
(или: выгодоприобретателя))
и ______________ ____________________ _________________________
(при необходимости Ф.И.О. приглашенных лиц)
на основании заявления страхователя ______________ ______ ________________
от "___"__________ ____ г. в связи с наступлением страхового случая,
указанного в п. 2.1 Договора смешанного страхования жизни от
"___"_________ ____ г. N ___ в результате ______________ __________________
______________ ____________________ __________________________,
(указать дату, время, место наступления события,
по какому риску, что произошло)
что подтверждается ______________ ____________________ _________.
О событии заявлено "___"________ ____ г. в ______________ ____________.
(наименование компетентного
органа)
По факту заявления органами приняты следующие меры: ___________________
______________ ____________________ __________________________.
Расчет страхового возмещения: ______________ ______ __________________
______________ ____________________ __________________________.
Общая сумма выплаты: _______ (_____________) рублей.
"___"__________ ____ г.
____________ / _________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
