Образцы, формы и шаблоны договоров.
Образцы, формы и шаблоны договоров .
Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указания Банка России
от 06.04.2017 N 4347-У)

(форма)

______________ ____________________ ____________________ ______
                        (наименование страховщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о заключении договора обязательного страхования гражданской
             ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь ______________ ____________________ ___________
                  (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                              отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ __________________________
(дата рождения физического лица)           (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ _______________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо   (серия)    (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ ____________________ __________ _________
       (индекс)      (государство, республика, край, область)      (район)
______________ ____________________ _______________________
(населенный пункт)         (улица)         (дом)   (корпус)   (квартира)
Телефон ______________ ____________________ ___________________

    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с
Федеральным  законом  от  25  апреля  2002  года  N  40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на
срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство
Собственник ______________ ____________________ _______________
                       (полное наименование юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ______
               (фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ __________________________
   (дата рождения физического лица)         (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ _______________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо    (серия)   (номер)
  документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ ____________________ ___________________
       (индекс)     (государство, республика, край, область)      (район)
______________ ____________________ _____________ __________
(населенный пункт)           (улица)           (дом)   (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ______________ ____________
Идентификационный номер транспортного средства ______________ _____________
Год изготовления транспортного средства ______________ ______ _____________
Мощность двигателя транспортного средства ______________ _________________
                                               (кВт)            (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________ ______ _________________
                                      (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________ ____________________ ______
                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ______________ _________ Кузов (прицеп) N __________________
Документ о регистрации транспортного средства ______________ ______________
                                                 (паспорт транспортного
______________ ____________________ ____________________ ______
       средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
            паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
______________ __________________________
(серия)       (номер)         (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________ ______ _______________
Диагностическая  карта,  свидетельствующая   о   прохождении   технического
осмотра:
         ______________ ____________________ _______
           (номер)    (дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:  да,  нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители

N п/п Фамилия, имя, отчество <*> Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет






4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного  страхования  гражданской  ответственности
владельцев  транспортных  средств  в  отношении   указанного  транспортного
средства ______________ ____________________ ________________,
                  (серия)                          (номер)
страховщик ______________ ____________________ _______________.
                           (наименование страховщика)

5.  Иные  сведения  (в  том  числе  информация  об  изменении  персональных
данных  (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года ______________ ______ _______________
______________ ____________________ ____________________ ______
Страховой полис ______________ _________________ получил.
                  (серия)           (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и  два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В   случае   причинения   вреда    указанному    в    настоящем   заявлении
транспортному   средству   прошу  осуществить  страховое  возмещение  путем
организации  и  оплаты  восстановительного  ремонта  на  одной из следующих
станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания Адрес места нахождения





Указание   станции   технического    обслуживания   не   из   предложенного
страховщиком  перечня  возможно  только  в  отношении легковых автомобилей,
находящихся  в  собственности  граждан  и  зарегистрированных  в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь ______________ (______________ ___________)
                (подпись)             (ф.и.о.)

                                               "__" _______________ 20__ г.
                                               (дата заполнения заявления)

            Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка Коэффициент Итого
наличия или отсутствия страховых выплат возраста и стажа водителей сезонного использования транспортного средства краткосрочного страхования мощности двигателя легкового автомобиля применяемый при использовании транспортного средства с прицепом применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ КТ КБМ КВС КС КП КМ КПР КН


Значение КБМ  определено  на  основании  запроса  в  единую  информационную
систему по обязательному страхованию: ______________ ____________
                                       (номер)        (дата)

7. Особые отметки ______________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ ______

Страховщик/представитель страховщика _________ (______________ ___________)
                                     (подпись)          (ф.и.о.)

                                            "__" __________________ 20__ г.
                                              (дата заполнения заявления)

--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.



 Скачать
Безымянная страница
Образцы договоров:
Формы договоров: Добровольное страхование
Формы договоров: аренда, лизинг, прокат
Образцы договоров: Страхование
Другие шаблоны договоров:
Вопрос - ответ:


Copyright 2009 - 2017 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!