Образцы, формы и шаблоны договоров.
Образцы, формы и шаблоны договоров .
                         ООО "Страховая компания"
    ------------------------------------------------------------------
                        (наименование страховщика)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о заключении договора обязательного страхования гражданской
             ответственности владельца транспортного средства

                Иванов Сергей Сергеевич
1. Страхователь -----------------------------------------------------------
                  (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
                            отчество (при наличии) гражданина)
          22.03.1960
---------------------------------- ______________ ______ _________________
    (дата рождения гражданина)              (ИНН юридического лица)
                       паспорт                          45 10      123456
----------------------------------------------------  ---------  ----------
(свидетельство о регистрации юридического лица либо   (серия)    (номер)
          документ, удостоверяющий личность)
        111111
Адрес ---------- ______________ ____________________ __________
       (индекс)      (государство, республика, край, область)      (район)
      г. Москва              Летняя           56       3           45
-------------------- --------------------- ------- --------- --------------
(населенный пункт)         (улица)         (дом)   (корпус)   (квартира)
        (495) 123-45-67
Телефон -------------------------------------------------------------------

    Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с
Федеральным    законом    от   25.04.2002   N   40-ФЗ    "Об   обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на
                 30    марта     17        29    марта    18
срок действия с "--" --------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г.

2. Транспортное средство
Собственник ______________ ____________________ _______________
                       (полное наименование юридического лица)
                          Иванов Сергей Сергеевич
---------------------------------------------------------------------------
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
              22.03.1960
------------------------------------- ______________ ______ ______________
      (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
                         паспорт                        45 10      123456
----------------------------------------------------  ---------  ----------
(свидетельство о регистрации юридического лица либо    (серия)   (номер)
          документ, удостоверяющий личность)
Адрес ______________ ____________________ ___________________
       (индекс)     (государство, республика, край, область)      (район)
     г. Москва                Летняя              56       3         45
-------------------- ------------------------- ------- --------- ----------
(населенный пункт)           (улица)           (дом)   (корпус) (квартира)
                                                 ВАЗ-21127
Марка, модель, категория транспортного средства ---------------------------
                                               ААА12345678912345
Идентификационный номер транспортного средства ----------------------------
                                        2011
Год изготовления транспортного средства -----------------------------------
                                                 135              106
Мощность двигателя транспортного средства ----------------- ---------------
                                               (кВт)            (л. с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________ ______ _________________
                                      (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________ ____________________ ______
                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
               отсутствует                               123456
Шасси (рама) N ------------------------ Кузов (прицеп) N ------------------
                                              свидетельство о регистрации
Документ о регистрации транспортного средства -----------------------------
                                                 (паспорт транспортного
транспортного средства
---------------------------------------------------------------------------
       средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
            паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
   77УУ          777777          10.01.2011
--------- ------------------ -----------------
(серия)       (номер)         (дата выдачи)
                                     АА333А177
Государственный регистрационный знак --------------------------------------
Диагностическая  карта,  свидетельствующая   о   прохождении   технического
осмотра:
          3456789012               22.10.2016
         ----------- ----------------------------------------
           (номер)    (дата очередного технического осмотра)

                                                          --¬     --¬
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: ¦ ¦ да, ¦Х¦ нет
                                                          L--     L--

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

Х личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители Х

N п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
1 Иванов Сергей Сергеевич 22.03.1960 77 АА 123456 25
2 Иванова Инна Юрьевна 03.12.1972 77 АА 123456 6




4. Транспортное средство будет использоваться
  30 марта          17       29 марта         18
с --------------- 20-- г. по -------------- 20-- г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного  страхования  гражданской  ответственности
владельцев  транспортных  средств  в  отношении   указанного  транспортного
                    ВВВ                            4567890234
средства --------------------------- -------------------------------------,
                  (серия)                          (номер)
           ООО "Страховая компания"
страховщик ---------------------------------------------------------------.
                           (наименование страховщика)

5.  Иные  сведения  (в  том  числе  информация  об  изменении  персональных
данных  (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года) ______________ ______ ______________
______________ ____________________ ____________________ ______
                     ННН          8976456789
Страховой полис ------------ -------------------- получил.
                  (серия)           (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и  два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

                                     Иванов С.С.
Страхователь ______________ (--------------------------)
                (подпись)             (ф.и.о.)

                                                29       марта        17
                                               "--" --------------- 20-- г.
                                               (дата заполнения заявления)

            Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка Коэффициент Итого
наличия или отсутствия страховых выплат возраста и стажа водителей сезонного использования транспортного средства краткосрочного страхования мощности двигателя легкового автомобиля применяемый при использовании транспортного средства с прицепом применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ КТ КБМ КВС КС КП КМ КПР КН
от 2 440 до 2 574 1,7 0,95 1 0,95 - 1,2 - - от 4 493 до 4 765

Значение КБМ  определено  на  основании  запроса  в  единую  информационную
                                        567898       19.09.2015
систему по обязательному страхованию: ---------- -----------------
                                        (номер)       (дата)

7. Особые отметки ______________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ ______

                                                  Малахов Андрей Иванович
Страховщик/представитель страховщика _________ (--------------------------)
                                     (подпись)          (ф.и.о.)

                                             29         марта         17
                                            "--" ------------------ 20-- г.
                                              (дата заполнения заявления)



 Скачать
Безымянная страница
Образцы договоров:
Формы договоров: Добровольное страхование
Формы договоров: аренда, лизинг, прокат
Образцы договоров: Страхование
Другие шаблоны договоров:
Вопрос - ответ:


Copyright 2009 - 2017 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!