ООО "Страховая компания"
------------------------------------------------------------------
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства
Иванов Сергей Сергеевич
1. Страхователь -----------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (при наличии) гражданина)
22.03.1960
---------------------------------- ______________ ______ _________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
паспорт 45 10 123456
---------------------------------------------------- --------- ----------
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность)
111111
Адрес ---------- ______________ ____________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
г. Москва Летняя 56 3 45
-------------------- --------------------- ------- --------- --------------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
(495) 123-45-67
Телефон -------------------------------------------------------------------
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на
30 марта 17 29 марта 18
срок действия с "--" --------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г.
2. Транспортное средство
Собственник ______________ ____________________ _______________
(полное наименование юридического лица)
Иванов Сергей Сергеевич
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
22.03.1960
------------------------------------- ______________ ______ ______________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
паспорт 45 10 123456
---------------------------------------------------- --------- ----------
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность)
Адрес ______________ ____________________ ___________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
г. Москва Летняя 56 3 45
-------------------- ------------------------- ------- --------- ----------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
ВАЗ-21127
Марка, модель, категория транспортного средства ---------------------------
ААА12345678912345
Идентификационный номер транспортного средства ----------------------------
2011
Год изготовления транспортного средства -----------------------------------
135 106
Мощность двигателя транспортного средства ----------------- ---------------
(кВт) (л. с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________ ______ _________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________ ____________________ ______
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
отсутствует 123456
Шасси (рама) N ------------------------ Кузов (прицеп) N ------------------
свидетельство о регистрации
Документ о регистрации транспортного средства -----------------------------
(паспорт транспортного
транспортного средства
---------------------------------------------------------------------------
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
77УУ 777777 10.01.2011
--------- ------------------ -----------------
(серия) (номер) (дата выдачи)
АА333А177
Государственный регистрационный знак --------------------------------------
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического
осмотра:
3456789012 22.10.2016
----------- ----------------------------------------
(номер) (дата очередного технического осмотра)
--¬ --¬
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: ¦ ¦ да, ¦Х¦ нет
L-- L--
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
Х личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители Х
N п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
1 Иванов Сергей Сергеевич 22.03.1960 77 АА 123456 25
2 Иванова Инна Юрьевна 03.12.1972 77 АА 123456 6
4. Транспортное средство будет использоваться
30 марта 17 29 марта 18
с --------------- 20-- г. по -------------- 20-- г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
ВВВ 4567890234
средства --------------------------- -------------------------------------,
(серия) (номер)
ООО "Страховая компания"
страховщик ---------------------------------------------------------------.
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных
данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года) ______________ ______ ______________
______________ ____________________ ____________________ ______
ННН 8976456789
Страховой полис ------------ -------------------- получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Иванов С.С.
Страхователь ______________ (--------------------------)
(подпись) (ф.и.о.)
29 марта 17
"--" --------------- 20-- г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка Коэффициент Итого
наличия или отсутствия страховых выплат возраста и стажа водителей сезонного использования транспортного средства краткосрочного страхования мощности двигателя легкового автомобиля применяемый при использовании транспортного средства с прицепом применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ КТ КБМ КВС КС КП КМ КПР КН
от 2 440 до 2 574 1,7 0,95 1 0,95 - 1,2 - - от 4 493 до 4 765
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную
567898 19.09.2015
систему по обязательному страхованию: ---------- -----------------
(номер) (дата)
7. Особые отметки ______________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ ______
Малахов Андрей Иванович
Страховщик/представитель страховщика _________ (--------------------------)
(подпись) (ф.и.о.)
29 марта 17
"--" ------------------ 20-- г.
(дата заполнения заявления)