Приложение 1
к Указанию Банка России
от 21 апреля 2017 года N 4356-У
"О формах, сроках и порядке составления
и представления отчетности страховыми
организациями и обществами взаимного
страхования в Центральный банк
Российской Федерации"
(форма)
Код территории по ОКАТО Код страховщика
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АУДИТА
по состоянию на "__" _______ 20__ г.
Полное наименование страховщика ______________ ________________________
Код формы по ОКУД 0420167
На нерегулярной основе
Номер строки Полное фирменное наименование аудиторской организации или фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального аудитора ИНН аудиторской организации или индивидуального аудитора ОГРН аудиторской организации или ОГРНИП индивидуального аудитора Место нахождения аудиторской организации или место жительства индивидуального аудитора Полное наименование саморегулируемой организации аудиторов, членом которой является аудиторская организация или индивидуальный аудитор Номер саморегулируемой организации аудиторов Основной регистрационный номер записи аудиторской организации или индивидуального аудитора Вид отчетности, подлежащей аудиторской проверке
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
Номер строки Договор (дополнительное соглашение) на проведение аудита Дата составления последнего аудиторского заключения Мнение, выраженное в аудиторском заключении Руководитель аудиторской организации или уполномоченное им лицо, индивидуальный аудитор Иные лица, подписавшие аудиторское заключение Примечание
дата начала предоставления услуг дата окончания предоставления услуг Номер квалификационного аттестата аудитора
1 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Руководитель <1> _________________ ______________ ________
(должность) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное
за составление отчета ______________ _______ ________________
(должность) (Ф.И.О.) (номер
контактного
телефона)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".